Gli integratori alimentari sono sicuri?

In quest’ultimo periodo sono in tanti a domandarselo dopo i ventuno casi di epatite colestatica acuta registrati in Italia, riconducibili a un uso prolungato di prodotti a base di curcuma. In attesa che le autorità sanitarie rintraccino o meno il nesso di causalità, affiora il dubbio che i controlli lungo la filiera non siano perfetti. Anche perché la curcuma rientra in una zona grigia dell’universo degli integratori ancora poco normata e armonizzata: i ”botanical”, ossia le sostanze a base vegetale comuni a molti prodotti. Dato che gli integratori rispondono alla normativa alimentare (Direttiva europea 46/2002) la competenza regolatoria spetta all’Efsa (Autorità europea per la sicurezza alimentare) la quale ammette che circa la sicurezza dei preparati vegetali esiste più di una falla. 

“Nonostante la maggior parte di questi prodotti sia utilizzata da lungo tempo in Europa, per alcuni di essi non e possibile escludere timori in termini di sicurezza e qualità, come ad esempio rischi di contaminazione chimica o microbiologica e concentrazioni degli agenti bioattivi al di fuori dei limiti di sicurezzah, scrive l’agenzia sul suo sito. Altro elemento poco tranquillizzante: ad aprile scorso, Antonio Craxì gastroenterologo dell’Università di Palermo, a margine dell’International liver congress di Vienna, intervistato da AdnKronos, dichiarava che gli ”integratori e supplementi a base di erbe sono, dopo i Fans, la seconda causa di danno epatico” e che il problema è “legato alle sostanze presenti nei prodotti a base di erbe e al dosaggio”. Prodotti poco controllati, anche per quanto riguarda l’origine degli ingredienti? Alcuni studi – ricordava Craxi – hanno dimostrato che possono essere presenti sostante attive non indicate in etichetta. ”Si pensa di prendere un prodotto naturale, senza sapere cosa si sta assumendo davvero, o sottovalutando il rischio di interazioni”.

Insomma, qualcosa nell’ingranaggio non va e il problema non e da poco se si pensa alle dimensioni del business. Gli integratori sono uno dei prodotti più venduti nelle farmacie con 3,4 miliardi di euro solo nel 2018. A fronte della domanda crescente, facilitata da libera vendita e autoprescrizione, le aziende farmaceutiche e anche le omeopatiche hanno avviato proprie linee di produzione e distribuzione specifiche e non c’è medico che non li consigli al pari dei farmaci. L’attenzione è ai massimi livelli e gli integratori sembrano godere più di onori che di oneri: condividono con i farmaci l’intermediazione del medico, che sempre più spesso sollecita i pazienti a coadiuvare una terapia con prodotti naturali, ma non seguono le medesime procedure di validazione prima l’immissione in commercio.

Regolamentazione ad hoc

Una premessa. La legislazione alimentare europea prevede limiti per diversi contaminanti chimici nonché per i residui di antiparassitari sulle materie prime. Per questo sarebbe opportuno che il produttore si accertasse della conformità delle materie prime in partenza. Per quanto riguarda gli effetti “le sostanze a base vegetale sono matrici complesse diverse da quelle multivitaminiche o minerali”, spiega Anna Paonessa, responsabile di Integratori Italia all€’interno di Unione Italiana Food (rappresentativa di associazioni di categoria dell’alimentare italiano, Aidepi, associazione delle Industrie del dolce e della pasta italiane e Aiipa, associazione italiana industrie prodotti alimentari).

“L€’attuale regolamentazione food  – prosegue l’€esperta – non funziona per i botanical, soprattutto per quanto riguarda l€’efficacia. Ne servirebbe una ad hoc per la valutazione delle prove a supporto dei claims sulla salute, nel caso dei prodotti a base di botanical. L’€Ue, scrive sempre Efsa sul suo sito, “non ha messo in atto una procedura centralizzata di autorizzazione per l’uso di sostanze e preparati vegetali negli alimenti. Tuttavia il loro uso deve soddisfare i requisiti generali di cui al regolamento (Ce) 178/2002, che stabilisce i principi e i requisiti generali della legislazione alimentare”.

Alcune sostanze e preparati vegetali sono considerate piante medicinali tradizionali e vengono utilizzate sia nei medicinali sia negli integratori alimentari. L€’Ema è responsabile della valutazione della sicurezza e dell€’efficacia delle preparazioni erboristiche usate come farmaci, tuttavia non è compito di Efsa o Ema classificare una sostanza o preparato vegetale come farmaco o integratore alimentare.

Un prerequisito sufficiente?

Quando si parla di sicurezza c’€è un teorema più volte riproposto. Gli ingredienti alla base degli integratori (e quindi anche gli estratti vegetali) rispondono alle norme alimentari, quindi sono sicuri per default. “In quanto alimenti, gli integratori devono essere sicuri per definizione e per loro non è previsto l€’accertamento di alcun rapporto rischio-beneficio come per i farmaci. La sicurezza è un prerequisito non discutibile o derogabile in alcun modo – spiega ancora Paonessa – e la sicurezza è garantita dai sistemi di controllo e di vigilanza previsti dalla legislazione alimentare europea e nazionale”. Il tema del prerequisito però non è da poco. Paonessa approfondisce il concetto: “Le materie prime utilizzabili devono essere di ‘grado alimentare€. Gli elevati livelli di esposizione a queste materie prime da parte della popolazione sono tali che, ad esempio, i limiti di additivi, contaminanti e solventi ammessi sono spesso più restrittivi di quelli dei farmaci”.

Tra l€’altro, continua Paonessa “il loro utilizzo e la sicurezza d’€uso sono ulteriormente garantiti da specifici obblighi di composizione/dosaggio e di etichettatura: le sostanze utilizzate, i dosaggi e le indicazioni in etichetta sono regolamentati e seguono norme ben precise di origine europea e nazionale. Il ministero della Salute ha inoltre stabilito i livelli massimi di vitamine e minerali e le altre sostanze aventi effetto nutritivo o fisiologico ammesse”.

Le perplessità dei farmacologi

Nonostante gli integratori, acquistati liberamente senza bisogno di consiglio o prescrizione medica, non possano vantare proprietà terapeutiche, il loro impiego può incidere pesantemente sulla salute. Sia per le dosi eccessive, sia per la possibile interazione con altri farmaci (per non parlare di eventuali impurezze, contaminazioni in fase di produzione industriale etc.). Dal mondo della farmacologia si alzano voci molto critiche sull€’attuale sistema di sorveglianza. Dice Achille Caputi, già professore ordinario di Farmacologia all’€Università di Messina ed ex presidente della Sif: “Sostanzialmente i controlli non ci sono e anzi dovrebbe essere l€’Aifa a farsi carico di valutare la sicurezza e la purezza dei composti. Attualmente nella notifica al ministero, vale il silenzio assenso dell’€istituzione per l’€immissione in commercio, quindi non esiste una vera e propria autorizzazione formale”.

Rincara la dose Paola Minghetti, del Dipartimento di Scienze farmaceutiche dell€Università Statale di Milano ed esperta di tecnologia, socioeconomia e normativa dei medicinali: “In Italia c’€è un controllo sulla produzione su base regionale effettuato da parte delle Asl e il ministero valuta l€’uso di sostanze idonee. Si parte dal presupposto che le materie prime siano sicure per definizione e quindi la normativa è meno stringente rispetto al farmaco”.

Alberto Ritieni, docente di chimica degli alimenti dell€Università Federico II di Napoli approfondisce un aspetto: “In un integratore si concentra una serie di prodotti, ma nel processo si condensano tutte le proprietà dell€’alimento di base, siano esse positive o negative. Per esempio: è un’€ottima cosa, in ottica di economia circolare, produrre gli integratori con gli scarti di lavorazione alimentare, tuttavia c’€è sempre il rischio che in caso di una lavorazione non attenta, ciò che di positivo può esserci nel principio attivo si trasformi in qualcosa di estremamente negativo a causa di possibili contaminazioni”.

Paola Cutroneo, del Centro regionale di farmacovigilanza della Regione Sicilia, durante il XIII corso di farmacovigilanza applicata ai prodotti di origine naturale del 6-8 maggio 2019 organizzato dall€’Istituto superiore di Sanità, ha spiegato quanto poco solide siano le basi scientifiche in tema di sicurezza. Prendendo spunto da una letteratura piuttosto ampia in materia, Cutroneo ha spiegato che le informazioni disponibili derivino principalmente da rapporti aneddotici accumulati col tempo (casi clinici) e con la pratica. Non già dalla numerosità di studi condotti.

Da questo punto di vista la medicina complementare e alternativa (Cam) presenterebbe quindi potenziali rischi. Cutroneo nella sua presentazione ne ha evidenziati quattro: inefficacia terapeutica (e conseguente ritardo nel trattare la patologia); tossicità del prodotto (spesso dovuta a problemi di contaminazione, adulterazione o a variabilità nel titolo di principi attivi); reazioni avverse (dovute alle Cam stesse o ai farmaci non dichiarati talvolta utilizzati per sofisticarle) e interazioni farmacologiche (es. tra un rimedio erboristico e un farmaco o tra gli stessi principi attivi contenuti nelle miscele di piante, spesso utilizzate in forma di tisane).

La notifica per l’Aic

Un’€altra nota considerata dolente da molti farmacologi riguarda l€autorizzazione Aic ministeriale. L’€immissione in commercio è subordinata alla procedura di notifica dell’€etichetta al ministero della Salute e una volta superata, gli integratori sono inclusi in un registro. Tra l’€altro una sostanza attiva presente nell’€integratore deve aver fatto segnare, in ambito europeo, un pregresso consumo significativo ai fini delle prove. di sicurezza. Se questo requisito non è presente, la sostanza si configura come nuovo alimento ai sensi del regolamento europeo 258/97 e, quindi, un suo impiego necessita di preventiva autorizzazione Ue.

Sul punto AboutPharma ha interpellato la Direzione generale per l’igiene e la sicurezza degli alimenti e la nutrizione del ministero della Salute. Che risponde così: “La legislazione alimentare, ai sensi del regolamento (Ce) 178/2002 (il cosiddetto general food law), pone a carico degli gli operatori del settore alimentare (Osa) la responsabilità primaria sulla qualità e la sicurezza dei prodotti alimentari che immettono sul mercato. Per far fronte a tale responsabilità gli Osa hanno l€obbligo di produrre secondo piani di autocontrollo adeguati, volti a individuare e gestire con efficacia i cosiddetti punti critici, a partire dall’€acquisizione delle materie prime impiegate nella fabbricazione di un integratore.

Tra l€’altro – continuano dal ministero – di recente sono state messe a punto anche raccomandazioni per una corretta fabbricazione degli integratori alimentari, pubblicate sul portale del ministero, le quali richiamano gli obblighi imposti dalla legislazione alimentare per un adeguato svolgimento di tale processo e la documentazione di cui si deve disporre a supporto della qualità e della sicurezza degli integratori fabbricati. In sintesi, le materie prime devono risultare conformi allo specifico capitolato d’€acquisto che l€’Osa dà ai fornitori, nel quale esse vanno adeguatamente caratterizzate per quanto concerne le caratteristiche tecniche, igienico-sanitarie ed eventuali altri parametri integrativi. Dopo il ricevimento, comunque, occorre procedere al campionamento delle materie prima per accertarsi di volta in volta che siano effettivamente in possesso dei requisiti richiesti. Si consideri anche che gli stabilimenti adibiti alla fabbricazione di integratori alimentari devono essere preventivamente riconosciuti idonei a svolgere tale attività dalle autorità competenti locali (Regione e Asl)”.

Il tema del controllo post immissione in commercio è delicato. Esiste un sistema di sorveglianza europeo chiamato Rasff che monitora le segnalazioni di incidenti dovuti all’€assunzione di alimenti tossici. Il problema è che gli effetti nocivi di un alimento si possono scoprire anche molto dopo l€assunzione e non esiste una struttura di vigilanza come quella farmaceutica, che possa in qualche modo prevenire i danni alla salute. Rilevano i farmacologici, che non essendo richiesti a priori studi clinici che attestino la sicurezza di un alimento, non è dato sapere quali effetti collaterali possano verificarsi e la stessa interazione con i farmaci è spesso basata su supposizioni.

Un controllo, tuttavia, c’€è. Il ministero risponde: “Il controllo post marketing è un onere che la legislazione alimentare impone all’€Osa”. Di ciò si occupa espressamente l€allegato 2 del Dm 10 agosto 2018 sulla disciplina dell€impiego di sostanze e preparati vegetali negli integratori: “L€Osa è tenuto a monitorare la sicurezza degli integratori alimentari immessi sul mercato sulla base dell€evoluzione delle conoscenze scienti#che. Al riguardo, è tenuto a comunicare al ministero della salute (Dgisan-Ufficio 4) eventuali nuovi dati a sua conoscenza su e&etti collaterali o inattesi delle sostanze e dei preparati vegetali impiegati nei propri prodotti”. Esiste poi un sistema di fito-nutrivigilanza, gestito dall€’Istituto superiore di Sanità, attraverso il quale possono essere segnalati eventuali eventi avversi o inattesi correlati con l€impiego di un integratore alimentare. Di recente la segnalazione può essere effettuata anche online sulla piattaforma “Vigierbe”.

Anche Federsalus (l’€associazione nazionale che raggruppa produttori e distributori di prodotti salutistici) interviene sul tema e non nasconde timori con il suo presidente Marco Fiorani: “Serve un’€analisi post marketing per valutare la sicurezza del prodotto nel tempo. La sicurezza negli integratori è data per acquisita, tuttavia essendoci tra gli integratori anche i botanical questo aspetto va monitorato nel tempo”.

C€è poi un’altra questione che va approfondita e che sta molto a cuore a Fiorani. Riguarda le etichette o “claim”, ossia le indicazioni e avvertenze che un prodotto deve mettere a disposizione del consumatore. “Ci sono grandi differenze tra un alimento e un integratore. L’€alimento ha un contenuto nutrizionale specifico e la scelta di un prodotto rispetto a un altro è multifattoriale. Può dipendere dal sapore o dalla gradevolezza per esempio. L€’integratore, invece, è una forma concentrata, predosata e standardizzata ed è consumato anche tramite compresse.

La motivazione di consumo è riferibile solo al beneficio per la salute. Sulla base di ciò – spiega il presidente di Federsalus – ci deve essere l’€indicazione di utilizzo del prodotto. questa differenza è sostanziale e deve essere recepita a livello europeo”. In sostanza, dato che integratori e alimenti sono considerati sullo stesso piano, non è prevista l€obbligatorietà di un€etichetta con la specificità d€uso quando sarebbe probabilmente doveroso inserire qualche norma per obbligare tutti a inserire le indicazioni.

“Per gli integratori alimentari ciò avviene su base volontaria e significa che si può mettere sul mercato una confezione di capsule senza dire a cosa servono. Se produco un integratore che contiene sostanze autorizzate all€’immissione in commercio, stando al regolamento europeo (legge 1924/2006 ndr), potrei benissimo omettere le informazioni in etichetta”. Questa cosa va cambiata e Fiorani lo ha ribadito più volte. Più che altro perché il presidente auspica una nuova identità dell€integratore alimentare attraverso una consapevolezza nuova all€’interno della normativa food. “Non si tratta di cambiare il regolamento. Bisogna riconoscere il ruolo dell€integratore senza dover creare una nuova entità regolatoria, ma riconoscendone una nuova identità. All’€interno dell€area food esistono gli alimenti a fini medici speciali che presentano determinati criteri, mi domando perché non si possa fare lo stesso con gli integratori”.

Tra l’€altro come riferisce la Direzione sicurezza alimentare del ministero, per rivendicare un claim sulla salute nell€’etichettatura e nella pubblicità, ai sensi del regolamento (Ce) 1924/2006, un Osa deve presentare un dossier comprendente appositi studi svolti sull€’uomo per documentare, al massimo livello di evidenza scienti#ca, un determinato effetto benefico svolto da un integratore o da un suo costituente alle quantità di assunzione testate. Il dossier deve essere esaminato da Efsa e poi passare attraverso la Commissione Ue”.

Un compito gravoso

I riferimenti cui fa cenno il ministero riguardano solo “la capacità dell€integratore, o di un suo costituente, di contribuire al normale svolgimento di una determinata funzione dell€organismo o alla riduzione di un fattore di rischio di malattia”. Per un Osa si tratta di un compito impegnativo e gravoso, che finora è stato coronato da successo in una minoranza dei casi.

“La difficoltà sta nel fatto che i risultati probatori devono essere ottenuti dal confronto di soggetti comunque ‘sani’€ per la funzione da testare, perché occorre dimostrare che l€integratore (o un suo costituente) contribuisce ad ottimizzarne lo svolgimento e non agisce per il recupero da condizioni già compromesse in senso patologico”, concludono dal ministero. Sul tema è intervenuta anche Paonessa che conferma quanto detto dal ministero (aggiungendo che gli studi richiesti sull’€uomo devono essere in doppio cieco e contro placebo): “Il vaglio Efsa dei dossier presentati per l’€autorizzazione dei claim sulla salute è molto severo. Su 2337 richieste di autorizzazione presentate dal 2006 a oggi, ne sono state valutate positivamente solo 229” (Fonte: Eu Register of nutrition and health claims made on foods).

Interazioni con i farmaci

La posologia di un farmaco, indicata sul foglietto illustrativo, è molto precisa. Sono per fino riportate le interazioni con i pasti e se è bene prendere un farmaco a stomaco pieno o vuoto. Così non è per un integratore il cui uso, allo stesso modo, può interferire con l€’efficacia di una medicina; si pensi ai prodotti a base di ginseng, Erba di San Giovanni, pompelmo, liquirizia, cioccolato o, appunto, la curcuma. Ema e Fda tra il 2013 e il 2014 sono intervenute con linee guida per mettere un po€ d€ordine. Se si fa uso di broncodilatatori si dovrebbero evitare cibi o integratori a base di caffeina in quanto possono aumentare i rischi di tachicardia.

Gli ace-inibitori aumentano le quantità di potassio nell€’organismo e per evitare alterazioni del battito cardiaco sarebbe meglio evitare gli integratori o alimenti contenenti questo elemento. Il pompelmo andrebbe evitato con ciclosporina, buspirone, chinino (anti-malarico), triazolam, e alcuni farmaci calcio-antagonisti, antistaminici e per l’ipertensione. Da evitare anche l€associazione liquirizia-digossina per trattare anomalie cardiache.

Tra l€altro la liquirizia stessa potrebbe rendere meno e!caci alcuni farmaci per la pressione arteriosa o alcuni diuretici come idroclorotiazide e spironolattone. La caffeina del cioccolato potrebbe potenziare alcuni stimolanti o ridurre l€’effetto di alcuni sedativi. L€’Erba di San Giovanni è un induttore degli enzimi epatici e può ridurre la concentrazione nel sangue di farmaci come la digossina, la lovastatina e il sildenafil. L’assunzione di vitamina E con un farmaco che fluidi- fica il sangue come il warfarin potenzia l’attività anticoagulante aumentando il rischio di sanguinamento. Tutte interazioni – arcinote in letteratura – che tuttavia non sono indicate sulle etichette degli integratori. La comunità scientifica da anni lavora su questi temi. Basta fare una ricerca sulla biblioteca medica online Pubmed.

Con la chiave di ricerca “herb-drug interactions” emergono 2327 risultati. Un esempio su tutti, riportato nello studio “Common herbal dietary supplement–drug interactions” del 2017 dell€Università della Carolina del Nord, riguarda le interazioni nella farmacocinetica. “Il rischio sopraggiunge – scrivono gli autori – quando un supplemento vegetale condivide con il farmaco somministrato modalità di assorbimento, di distribuzione e proprietà metaboliche. Le sostanze vegetali possono rivelarsi antagoniste o esacerbare l€’effetto clinico di un farmaco senza modificarne la concentrazione nel sangue. Spesso il cambio di dosaggio potrebbe non essere sufficiente per la farmacodinamica”, concludono gli esperti.

“Sta all’€iniziativa della singola azienda – chiosa Achille Caputi – inserire queste informazioni sull’€etichetta, che non è regolamentata come dovrebbe. Il problema è che non abbiamo evidenze scientifiche sull€’interazione con i farmaci perché non esistono test a supporto”, ribadisce. “Il medico dovrebbe essere informato dal paziente quando quest€ultimo fa uso di integratori così che possa tenere presente possibili interazioni dannose”, aggiunge Ritieni. Fiorani di Federsalus e Paonessa sono inoltre concordi nel dire che “se ci sono interazioni scientificamente determinate con altre sostanze andrebbero segnalate in etichetta”. Negli Usa vorrebbero fare proprio così. La Fda vorrebbe rimettere mano alla regolamentazione (che risale a 25 anni fa) e una delle modi#che proposte, ad esempio, riguarderebbe proprio l€’etichettatura per avvertire di possibili interazioni con i farmaci.

Per quanto concerne i prodotti vegetali, il concetto di sicurezza non è legato solo a una carenza normativa evidente, ma anche e soprattutto a un cortocircuito nella fase di distribuzione e compravendita. Partendo dall€’assioma “naturale uguale sicuro” non sono rari i casi di sovradosaggio. Essendo questi prodotti di libera vendita, non ci sono limiti all€’uso che spesso si trasforma in abuso. Anche qui Cutroneo stila una lista di quattro punti che spiegherebbero la straordinaria diffusione degli integratori. Il primo riguarda il fallimento dei farmaci tradizionali nel debellare molte malattie e il conseguente scetticismo sull€’efficacia delle terapie convenzionali.

Il secondo si riferisce al cambiamento del concetto di salute, che non s’€identifica più unicamente con l’€assenza di malattia, bensì con la ricerca del benessere. Il terzo ha a che fare con il peggioramento del rapporto di fiducia con il medico curante e il conseguente desiderio di una maggiore autonomia nella gestione della propria salute. Il quarto è forse il punto più scottante: la globalizzazione del mercato (soprattutto grazie a internet) ha amplificato la disponibilità di informazioni e facilitato l€accesso a terapie che non prevedono l€obbligo della prescrizione medica.

Integratori o nutraceutici?

“Che il medico suggerisca di usare un integratore è corretto. Il paziente usa il farmaco e l€integratore come supporto. Deve però essere chiaro che uno è un farmaco e l€altro un integratore. Quest’ aspetto – commenta Paola Minghetti– spesso sfugge prima al medico e poi al paziente stesso”. Tra l€’altro, sempre secondo la farmacologa, non aiuta la grande confusione dei termini che caratterizza l€ambito. “Molti impropriamente usano il termine nutraceutica (che rimanda indebitamente alla farmaceutica n.d.r), il che giuridicamente non esiste. In tal modo si creano aspettative nella popolazione che portano all’€aumento dei dosaggi, laddove un integratore non fa altro che mantenere in buono stato di salute”. Bene che vada.

Prima di assumere integratori, è fondamentale rivolgersi a professionisti della salute competenti e preparati, evitando il fai da te ed il passaparola di amici, parenti o venditori di integratori senza preparazione medico-scientifica.

Gli integratori, se utilizzati quando non appropriato o in caso di controindicazione, sono a tutti gli effetti sostanze che possono provocare effetti collaterali anche gravi, fin’anche la morte!

Fonte : AboutPharma

Integratori alimentari: il rischio zero non esiste ! Caso curcuma e “botanical”

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